М.А. Падун: COVID-19: риски психической травматизации среди медицинских работников
COVID-19: риски психической травматизации
среди медицинских работников
Мария Падун
Институт психологии РАН
Пандемию COVID-19 вполне обоснованно называют
войной. На передовой этой войны находятся медицинские работники: врачи,
медицинские сестры, санитары. Хочется сказать, что здесь речь идет не только о
тех врачах, которые работают непосредственно с вирусной пневмонией, а обо всех
медицинских работниках, продолжающих находиться в больницах и поликлиниках в
условиях пандемии. Характеристики
ситуации их жизни сопоставимы с условиями военных на войне: наличие
непосредственной угрозы здоровью и жизни, тяжелые условия труда, моральная
нагрузка, связанная с жизнями других людей. Угроза жизни и здоровью само по
себе делает ситуацию потенциально психотравмирующей, т.е. можно утверждать, что
медицинские работники (по крайне мере в регионах с тяжелой вирусной нагрузкой) переживают не
просто стресс, а психическую травму. Соответственно, сегодня важно рассмотреть
возможные риски развития посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и
других связанных с травмой расстройств, а также проследить возможные механизмы
развития дистресса у людей, которые спасают жизни.
Психическая
травматизация у работников сферы здравоохранения в условиях эпидемии. Традиционно считается, что ПТСР является
следствием переживания ситуации, в которой человек пережил интенсивную угрозу
жизни или физической целостности, т.е. в критериях международных классификацийна первом плане – тема угрозы физическому существованию. Основными симптомами
ПТСР являются: 1) повторные переживания травмы в мыслях, образах, сновидениях; 2)
избегание объектов и ситуаций, напоминающих о травме; 3) повышенная
психофизиологическая возбудимость (настороженность, повышенная реакция испуга).
ПТСР развивается у части людей, переживших травму (например, в результате
военной травмы ПТСР страдают порядка 20% прошедших войну). Риск развития ПТСР зависит
от тяжести и длительности травматической ситуации, а также от того, каким
образом переживается стресс во время воздействия травматического стрессора. Так
например, известно,
что переживание диссоциативных
симптомов во время травмы является предиктором развития ПТСР в
будущем. Следовательно, то, каким образом люди (и особенно те, кто находится в
группах риска) проходят сейчас через травматическую ситуацию пандемии, влияет
на особенности отдаленных психологических последствий. Этот факт заставляет
профессионалов, занятых в сфере психического здоровья, задавать себе вопрос:
что мы можем сделать сейчас, чтобы не
столкнуться потом с другими
«вирусами»: депрессией, ПТСР и другими связанными с травмой расстройствами? Действия, направленные на минимизацию
травматичности ситуации, не могут, к сожалению, нивелировать стресс, но они
могут значительно уменьшить его интенсивность.
Если говорить о врачах и
медсестрах, то результаты недавнего исследования
китайских коллег говорят том, что в конце января – начале февраля 2020 года врачи и медсестры,
работавшие с пациентами с COVID-19,
сообщали о симптоматике депрессии (50,4%),
тревоги (44,6%), нарушениях сна (34%) и дистрессе (71,5%). Большая
интенсивность симптоматики была обнаружена: у женщин по сравнению с мужчинами;
у медсестер по сравнению с другими категориями медицинских работников; у лиц, находящихся в непосредственном контакте
с пациентами, по сравнению с другими медицинскими работниками; у лиц,
работающих в Ухани, по сравнению с медицинскими работниками, занятыми в других
районах. Исследования других эпидемий в
Китае показали, что основными переживаниями при дистрессе были: чувство
уязвимости, утраты контроля, беспокойство о собственном здоровье, страх
заразить других, беспокойство о здоровье близких, изменения привычного рабочего
уклада и изоляция.
Угроза
собственному «Я»: риск моральной травматизации у медицинских работников.Теории
психологических потребностей говорят о том, что
базовые психологические потребности человека не ограничиваются темой физической
безопасности. Людям свойственно также стремиться к тому, чтобы поддерживать
самооценку и чувство самоуважения. По аналогии с физической безопасностью,
самоценность и самоуважение – это условия безопасности собственного «Я». Яркая
иллюстрация этому – социальная фобия,
где можно ясно распознать страдание человека в связи с нарушенными отношениями с
собственным «Я». Другим, не менее ярким примером служит пограничное расстройство личности,
основным дефицитом которого также является нарушение идентичности и способности
опираться на себя. Таким образом, если в случае физической угрозы человек, в
первую очередь, переживает тревогу, страх, ужас, панику (это все разные
варианты эмоции «страх»), то в случае с угрозой самооценке и самоуважению, мы
имеем дело с виной, стыдом, отвращением. В этом случае можно говорить о моральной травме.
Понятие моральной травмы
было введено в 90е годы XXвека на основании анализа военного опыта
ветеранов войны во Вьетнаме. Под моральной
травмой понимается переживание тяжелого дистресса в связи с
тем, что человек совершил, не предотвратил, был свидетелем или узнал о действиях
(или их отсутствии), которые противоречат базовым моральным убеждениям; при
этом действия привели к тяжелым последствиям. Многочисленные исследования
военной травмы указывают на роль моральной травмы в развитии ПТСР. При этом, если при классической
травматизации, связанной со страхом и ужасом, эмоции переживаются во время травматической ситуации, то в
случае моральной травмы мучительные чувства возникают в полном объеме после ее завершения.
Существует достаточно
обоснованное мнениео том, что протоколы психотерапии ПТСР должны учитывать наличие моральной
травмы. Данные
о ПТСР после войны говорят о том, что значительная часть диагностированных
случаев (по разным данным, от 25 до 34%) являются последствиями моральной травматизации.
Круг лиц, подвергающихся
воздействию моральной травмы, не ограничивается военными: в обычной жизни люди
переживают предательства и измены; делают профессиональные ошибки; неумышленно
совершают действия, которые причиняют вред другим и пр. Стыд и самообвинение, а
также обида и утрата доверия в этих случаях требуют специальной внутренней
работы и, иногда, дополнительной помощи. В крайних случаях можно наблюдать
развитие психических расстройств (депрессии, ПТСР, усиления зависимостей), а
также повышение суицидального риска.
Опыт разных стран
показывает, что в ситуации с COVID-19
моральная травматизация медицинских работников связана, с одной стороны, с неспособностью оказать помощь пациентам, за
жизнь которых ощущается персональная ответственность, в условиях ограниченных
ресурсов для осуществления этой помощи. Умирающие у дверей больниц и в приемных
покоях пациенты, так и не получившие помощи; переполненные трупами мобильные
морги; беспомощность от попыток лечить болезнь, про которую почти ничего неизвестно, - это неполный перечень
источников моральной травмы врачей и медсестер. С другой стороны, сами медицинские
работники во многих (развитых!) странах ощущают себя преданными системой
здравоохранения и государством из-за недостатка заботы об их безопасности.
Героизм
и травматизация. Рядом с темой травматизации часто
находится тема героизма. Герои – это люди, играющие чрезвычайно важную роль в
жизни других людей в условиях трудных или чрезвычайных обстоятельств и
подвергающие тем самым риску собственную жизнь. Сегодня в честь врачей и
медсестер поют лучшие исполнители мира; им аплодируют ежедневно люди, изолированные
в своих домах и квартирах; вечерняя иллюминация в больших городах мира
«окрашена» в белый и красный цвета.
С одной стороны, героизм
ассоциируется с максимально осмысленной, проживаемой и подлинной жизнью: это то
время и место, где человек ощущает себя максимально нужным, где мир запрашивает
именно его и он может максимально реализовать здесь свой потенциал: мужество, способности,
знания, энергию, опыт. Героический
нарратив с древнейших времен по наши дни отражает этапы развития
личности героя, которые могут быть пройдены именно в травматической ситуации: сепарация
(выход из привычных безопасных условий); прохождение через экстремальный опыт и
трансформация личности; реализация потенциала, приобретенного в результате
страданий, в преобразовании внешнего мира. В этом процессе, вероятно, отражен феномен так
называемого «посттравматического
личностного роста», который давно описан в психологической
науке и имеет эмпирические подтверждения. Людям свойственно искать и
обнаруживать смыслы в трудных жизненных ситуациях: самым ярким примером этого
является личность Виктора Франкла – основателя логотерапии, прошедшего через
концлагерь и создавшего там основной труд своей жизни. Помощь другим, как источник
смысла, является огромным ресурсом в прохождении через травматические ситуации.
С другой стороны, героизм
не может быть навязан или искусственно создан: истинное героическое поведение
может быть только актом глубокого совпадения внутренней готовности и внешнего
запроса. Навязывание социальной роли героя имеет риск привести к
саморастрачивнию, ощущению себя жертвой, дистрессу и психическому истощению. Это вдвойне опасно в
случае, когда героизмом одной социально-профессиональной группы искусственно прикрывается
несостоятельность другой. Люди вообще и врачи, в частности, не обязаны быть
героями. Способность жертвовать собой не должна быть следствием социального
давления. Исследования
израильских ученых показывают, что идентификация себя с
героем перед военной операцией является предиктором тревожности в этот период.
Таким
образом, ситуация
сегодняшнего дня имеет ряд особенностей, которые позволяют говорить о ней как о
глобальном травматическом стрессоре. Вместе с тем, в этой глобальной
травматизации можно обозначить группы людей, которые испытывают наиболее
интенсивную угрозу и психологический дистресс. Последствия этого дистресса
мировое сообщество будет ощущать на себе еще годы и, вероятно, десятилетия.
Группой номер один в этом списке выступают медицинские работники. Опыт Китая,
европейских стран и США отчетливо указывает на высокие риски развития тяжелых
психологических последствий для людей, которые сейчас работают с пациентами.
Сообщения в прессе, а также публикации врачей в соцсетях, позволяют говорить о
следующих источниках травматизации:
1. Психическая
травматизация в связи с угрозой собственной жизни, а также в связи с угрозой жизни родных и
близких;
2. Моральная тавматизация в связи с угрозой
заразить родных и близких; беспомощность в спасении людей в условиях перегрузки
системы здравоохранения; переживание предательства со стороны системы
здравоохранения, государства и общества. Отдельно следует выделить возможные
источники моральной травмы у медицинских работников, которые занимают
руководящие должности, в связи с недостатком ресурсов для того, чтобы позаботиться
о безопасности своих подчиненных.
Самый сложный вопрос
связан с рекомендациями по профилактике психологического дистресса и отдаленных
психологических последствий. Известно, что психологический дебрифинг
(специально разработанная процедура, которая предполагает выражение
переживаемых эмоций в группе людей, которые переживают сходный опыт) не доказалсвоей эффективности. Таким образом, наиболее эффективными в процессе совладания
со стрессом у людей, оказавшихся на передовой во время эпидемии COVID-19, могут быть психообразование (psychoeducation) или информирование, неформальная
социальная поддержка, а также полная доступность психологической/психиатрической
помощи. Ниже мы выскажем более конкретные предположения о том, что конкретно
может быть сделано для сохранения психологического благополучия людей, которые
лечат пациентов в условиях пандемии (понятно, что это точка зрения психолога, находящегося
за пределами клиник и имеющего ограничения в восприятии реальной ситуации на
«фронте»):
1. Все врачи, медсестры и санитары должны иметь средства индивидуальной защиты,
а также информацию о том, что этих средств будет достаточно в будущем. Они
также должны быть обеспечены возможностью изолироваться от своих семей, если
видят в этом необходимость.
2. Медицинским работникам
должна быть известна информация о проявлениях острого и посттравматического
стресса. Они также должны быть информированы о повышении вероятности моральной
травматизации в условиях ЧС и тех чувствах, которые переживают люди после
моральной травмы. Эта информация дает возможность нормализации, т.е. отношения
к собственным тяжелым чувствам как к адекватным в чрезвычайной ситуации.
3. Управленцам в сфере
медицины следует поощрять неформальное общение между сотрудниками. Врачи,
медсестры и санитары должны иметь перерывы в работе для общения с коллегами. Это
обеспечивает возможность выражения эмоций (в противовес их подавлению, которое
усиливает дистресс), получения поддержки, снятия напряжения.
4. Важным аспектом
профилактики постстрессовых расстройств является формирование убеждений о
ценности заботы о себе в условиях, когда ситуация требует полной самоотдачи.
Речь идет об усилении представлений о том, что внимание к себе и своим
потребностям делает человека более устойчивым и сильным и расширяет его
возможности помочь другим.
5. Врачи, медсестры и
санитары должны иметь оперативный доступ к получению психологической и/или
психиатрической помощи. Понятно, что переживание тревоги, напряжения и
усталости являются «нормальными» чувствами в «ненормальной» ситуации. Однако
люди, переживающие длительный стресс, должны иметь возможность оперативно
обратиться за помощью, если негативные эмоции носят стабильно интенсивный
характер, а также если эти эмоции приводят к нарушению сна, аппетита,
соматическим симптомам.
Электронные журналы Института психологии РАН
Международная юбилейная научная конференция
7 - 8 декабря 2023 г., Москва
Сборник конференции молодых ученых, 2019
Примите участие в исследовании:
Моя экономическая жизнь в условиях пандемии COVID-19"
и поделитесь ссылкой на него с другими!
Ситуация пандемии COVID-19 - уникальна, требует изучения и осознания. Сроки для этого сжаты