Статья 6

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ

ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ

МЕДИАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Владимиров А. Д.,  Кузьмина Т. В.

Стр. 44-50

При изучении особенностей зрительной гностической деятельности у больных с локальными поражениями головного мозга многие авторы отмечают, что наряду с распадом зрительного гнозиса как такового у больных часто наблюдаются и изменения динамики зрительного восприятия [2, 4, 6, 7, 9-17, 20, 22]. Наблюдаемые симптомы адинамии авторы обозначали как «аспонтанность», «инактивность» [3, 6, 12-14, 18]. Как правило, эти симптомы наблюдаются у больных с поражением медиальных отделов больших полушарий, т. е. при поражении лимбико-ретикулярных структур, заведующих неспецифической активацией [2, 4, 8-10, 16, 21]. Явления адинамии проявляются как в общем поведении больных, так и в «зрительном поведении» в виде снижения скорости восприятия, фрагментарности словесных .отчетов и т. д. Ряд проведенных исследований, в которых одновременно изучались восприятие и глазодвигательные реакции, позволили установить, что характер последних также изменяется [6, 9, 17].

Глазодвигательная система (ГДС) - одна из моторных систем организма - характеризуется определенными закономерностями, описанными в литературе [1, 7, 8, 22, 23 и др.]. В работе ГДС, как и любой моторной системы, проявляются не только закономерности, связанные с функционированием данной системы, но и закономерности, отражающие работу мозга как целого. К числу последних относятся те, которые определяются влиянием неспецифической системы мозга, обусловливающей энергетический режим его работы или функциональное состояние. Это влияние выражается прежде всего в динамических характеристиках глазодвигательных реакций: в числе саккад или фиксаций в единицу времени и амплитуде саккад, сопровождающих зрительное восприятие. Изучение этих показателей работы где у больных с поражением медиальных, отделов мозга открывает широкие возможности для анализа роли неспецифических структур в организации зрительного восприятия. В настоящей работе изучались особенности работы где во время зрительного восприятия у больных с опухолевыми поражениями головного мозга, оказывающими непосредственное воздействие на срединные структуры мозга. У этих больных при нейропсихологическом исследовании выявлялись симптомы нарушения зрительной гностической деятельности, которые, как правило, обнаруживались на фоне общего снижения нейродинамических характеристик психических процессов. В связи с этим мы считали оправданным провести целенаправленное исследование глазодвигательных реакций для выяснения особенностей работы где в процессе зрительного опознания образов, а также для уточнения содержания тех терминов, которые используются в литературе для определения нарушений динамики зрительного восприятия аспонтанности, инактивности. Под аспонтанностью в зрительном восприятии нами понималась невозможность самостоятельного включения больного в зрительно-перцептивную деятельность и отсутствием мотива к ее выполнению, а под инактивностью - увеличение времени протекания зрительной деятельности при общей сохранности инициативы больного в ее выполнении.

Исследование проводилось на 10 здоровых испытуемых (контрольная группа) и 19 больных в возрасте от 21 до 67 лет с локальными поражениями головного мозга - глиальными опухолями срединного расположения (11 человек) и парасагиттальными менингеомами (8 человек). Общие сведения об исследованных больных и здоровых испытуемых представлены в таблице. По данным клинических диагностических методов исследования (радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и др.), у всех больных отмечалось преимущественное вовлечение в патологический процесс медиальных отделов полушарий и глубинных структур мозга.

Средние частота фиксаций и амплитуда саккад при рассматривании всех тестовых

изображений

Испытуемые	Латерализация поражения	Тип нарушения восприятия	Частота фиксаций ф/с			Амплитуда саккад, общая*
			Общая*	Левое поле зрения	Правое поле зрения
Здоровые   1 гр.:   Бож. Ст. Ков. Р. В. Г. Т.         2 гр.:   Мал. Сч. Тух. Е. Сев. С.       3 гр.:   Ш. Мор. См. Ег. Бар. К.	Слева » » » Справа » »   Средняя группы         Слева » » Справа » »   Средняя группы       Слева » » » Справа »   Средняя группы	Нет       А А А А А Б А             Б Б В Б В Нет           В Нет В В В В	1,6       0,39 0,21 0,45 0,34 0,51 0,58 0,54   0,45         0,48 0,55 0,67 0,45 0,71 2,56   0,57**       0,96 1,2 0,61 0,55 0,53 0,48   0,74	0,39 0,2  0,46 0,33 0,47 0,55 0,46             0,53 0,58 0,7 0,72 0,66 2,7           0,98 1,22 0,57 0,54 0,5 0,49	1,53       0,37 0,19 0,43 0,32 0,52 0,59 0,58             0,41 0,49 0,61 0,47 0,72 2,38           0,92 1,13 0,55 0,52 0,53 0,42	8,7       4,9 3,6 6,8 5.2 6,4 7,1 5.7   5,4         5,4 6,1 8,3 5,2 6,7 4,9   6,1       7,9 8,8 6,7 6,5 7,3 6,5   7,3

                                                                      

*Общая средняя по горизонтали и вертикали вместе. Сумма ф/с в правой и левой половинах поля зрения меньше общей ф/с потому, что в нее не попали строго вертикальные движения глаз

** Средняя частота без значения, превышающего норму (2,56)

                                                                      

                                                                      

                       

            МЕТОДИКА

 

Испытуемым предъявлялись изображения различной перцептивной сложности, занимающие поле зрения 600 по вертикали и горизонтали. Первой предъявлялась тарировочная таблица с цифрами, которую испытуемый должен был по инструкции обвести глазами [6]. Далее последовательно предъявлялись: изображение лица девочки (экспозиция 10 с); две конфликтные картинки-химеры, состоящие из двух половин разных животных: «собака-крокодил» и «заяц-рыба» (экспозиция по 10 с); сюжетная картина «Разбитое окно», где слева изображены разбитое окно и мужчина, поймавший случайно проходившего мальчика, а справа, за деревом,- спрятавшийся мальчик, который разбил окно - экспозиция 15 с)

Ответы больных протоколировались. По словесным отчетам анализировался характер нарушения зрительного восприятия.

Движения глаз регистрировались методом электроокулографии [5]. По всем тестовым изображениям измерялись и усреднялись: а) количество фиксаций в секунду (фjс), общее по вертикали и горизонтали и отдельно - в правой и левой половине поля зрения; б) амплитуды саккад в угловых градусах.

 

                                   РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТОВ

 

Общие данные по всем испытуемым - здоровым и больным - представлены в таблице, где суммированы результаты исследования динамики ГДС и особенностей зрительного восприятия при решении всех тестовых перцептивных задач. Как видно из таблицы, у всех здоровых испытуемых в оценке увиденных изображений нарушений не было. Среднее количество фиксаций при восприятии различных изображений было 1,6 ф/с-1,57 в левой и 1,53 в правой половине поля зрения. По сравнению с литературными данными эта частота заняла нижнюю часть диапазона частот, «оптимального для восприятия», равного 1,25-4,00 в 1 с [9, с. 127], что вызвано, по-видимому, особенностями предъявляемых изображений. Средняя амплитуда саккад у здоровых испытуемых составила 8,70.

Качественный анализ особенностей зрительного восприятия у исследованных больных обнаружил три типа нарушений.

А. При стандартном времени экспозиции изображений словесный отчет больного об увиденном либо отсутствовал, либо полностью был неадекватным. Наводящие вопросы и увеличение времени экспозиции до нескольких минут не меняют результата. На просьбу - еще раз внимательно рассмотреть изображение при повторном его предъявлении больные отвечали, что «все уже видели», но правильно оценить рисунок не могли. Таким образом, нарушения динамики зрительной гностической деятельности приводили у этих больных к непониманию смысла всех предъявленных изображений - от самых простых до сложных.

Б. Изображение опознается по одной увиденной детали. Особенно демонстративно это выступает при рассматривании картинок-химер, которые опознаются только по одной половине изображения. Однако лицо, как правило, узнавалось сразу. Дополнительные вопросы и увеличение времени экспозиции облегчали опознание, но словесный отчет оставался в ряде случаев неполным. Больные самостоятельно не проявляли инициативы при выполнении заданий. При данном типе нарушений трудности опознания выступали только при рассматривании сложных изображений - картинок-химер и сюжетной картинки.

В. Больной за время стандартной экспозиции не успевал понять смысл сюжетного изображения и картинок-химер, но просил дать посмотреть «подольше» И при увеличении времени экспозиции правильно опознавал все изображения. Замедленность восприятия сопровождалась желанием больного выполнить задание.

Больные с нарушением восприятия типов Б и В часто обнаруживали трудности опознания изображений преимущественно в одной половине поля зрения, контралатеральной очагу поражения.

            Сравнение указанных типов нарушения восприятия с показателями ГДС показало наличие связи между типом нарушения и характером изменений параметров ГДС.

Три группы больных, различающиеся по локализации очагов поражения, обнаружили в целом различные динамические показатели ГДС. У больных первой группы с поражениями медиальных отделов лобных долей мозга наблюдались преимущественно нарушения восприятия по типу А. Средняя частота фиксаций во время зрительного восприятия у данных больных находилась в границах от 0,21 до 0,58 ф/с. В целом по группе этот показатель равен 0,45 ф/с. Одновременно была снижена и амплитуда: среднее значение равно 5,4°. У больных второй и третьей групп с поражениями теменных и теменно-затылочных отделов мозга обнаруживались нарушения восприятия преимущественно по типу Б и В. Изменения динамических характеристик работы ГДС у данных больных были выражены меньше, чем у больных первой группы, и были ближе к показателям контрольной группы (нормы). Средние значения по второй группе были 0,91 ф/с и 6,1°. У больных третьей группы соответствующие показатели были равны 0,74 ф/с и 7,3°. Следует отметить, что во второй группе у одного больного (С.) частота фиксаций была выше нормы - 2,56 ф/с. Результаты, полученные у этого больного, будут проанализированы ниже. Без них средний показатель частоты фиксаций по группе равен 0,57 ф/с.

Таким образом, в целом, согласно полученным данным, наблюдается тенденция к снижению динамических показателей работы ГДС у больных с поражением передних отделов мозга по сравнению с больными, у которых были поражены медиальные отделы теменных и теменно-затылочных систем.

Сопоставление показателей частоты фиксаций в левой и правой половинах поля зрения с локализацией поражения показало, что у больных с поражением правого полушария наблюдалось снижение частоты фиксаций преимущественно в левой половине поля зрения, а у больных с поражением левого полушария - в правой (см. таблицу). Лишь у нескольких больных первой группы с массивным поражением медиальных отделов лобных долей мозга, преимущественно левого полушария, изучаемые показатели были билатерального типа снижения, что проявлялось в значительном уменьшении частоты фиксации и амплитуды как в правом, так и в левом поле зрения. Можно отметить также, что у больных с левосторонним расположением очага средняя частота фиксаций в целом ниже, чем у правосторонних.

Итак, по трем выделенным типам нарушений зрительного восприятия, как при общем нейропсихологическом исследовании, так и при записи движений глаз, можно сказать следующее: тип А составили больные с выраженной аспонтанностью в зрительной сфере, тип Б – больные с различными сочетаниями аспонтанности и инактивности в зрительно-гностической деятельности, тип В - больные с инактивностью в ее «чистом» виде.

В качестве примера первого типа нарушения восприятия (тип А) приводим краткую выписку из протокола нейропсихологического исследования и результаты экспериментов по записи движений глаз у больной первой группы Ст. (диагноз: глиобластома левой лобной доли, острота зрения на оба глаза -0,9, поле зрения - сохранно).

При нейропсихологическом исследовании на первое место выступает грубая аспонтанность как на поведенческом уровне (в виде полного безразличия к окружающему, отсутствия побуждений к вступлению в речевой контакт и выполнению какой-либо деятельности), так и в двигательной, речевой и мнестико-интеллектуальной сферах. При выполнении проб на праксис больная с большим трудом включается в задание. Выполнив по наглядному образцу первый эталон, она не может воспроизвести следующую позу. Собственной речевой продукции практически нет. В диалогической и повторной речи также отмечаются трудности включения, быстрое истощение. Выполнение интеллектуальных проб практически невозможно. Запоминание невербального материала непродуктивно, кривая памяти носит платообразный характер.

                В эксперименте с регистрацией движений глаз все отчеты об увиденных изображениях либо были неполными, либо отсутствовали. Так, картинка - лицо девочки - была опознана только после наводящего вопроса: «Что это? Предмет или лицо?». Больная ответила, что это лицо, но не могла сказать, кому оно принадлежит. Опознание изображения химер и сюжетной картинки было полностью недоступно. При рассматривании изображений у больной Ст. было очень малое количество фиксаций как в левом, так и в правом поле зрения: 0,2 и 0,19 фjс соответственно, одновременно амплитуда саккад была снижена до 3,60.

У больных второй и третьей групп с нарушениями восприятия по типам Б и В изменения показателей работы ГДС по сравнению с нормой были выражены в меньшей степени, чем у больных первой группы. Снижение числа фиксаций саккадических движений глаз у больной второй группы проявлялось либо в обоих полях зрения (у пяти больных из шести), либо только в одном. У одного больного с поражением правой теменной области мозга наблюдались более высокие значения показателей работы ГДС, чем в норме, что можно расценить как гиперактивность. У больных третьей группы также наблюдалось снижение активности по показателям работы ГДС, однако в целом меньшее, чем у больных второй группы. У всех больных средние значения фиксаций были ниже нормальных -1,6 фjс. Средние значения амплитуды движений глаз у пяти больных из шести также были ниже нормальных -8,70. Подобное снижение частоты и амплитуды глазодвигательных реакций характеризует снижение активности в работе ГДС.

В качестве примера нарушения восприятия по типу В приводим результаты больного Тух. (2-я группа, диагноз: олигодендроглиома левой теменной области, острота зрения -1,0, поле зрения - без существенных изменений).

                При нейропсихологическом исследовании обращает на себя внимание увеличение времени выполнения различных видов деятельности. Инактивность проявлялась в двигательных пробах в виде замедленного выбора заданных плоскостей в пробах на пространственный праксис и нужных пальцев - в пробах на праксис позы. В речевой сфере и тестах на вербально-логическое мышление отмечалось значительное увеличение времени для подбора нужных вербальных средств. Последовательный счет, выполнение всех счетных операций, даже упроченных видов счета, были резко замедлены. Страдало и наглядно-образное мышление. для понимания смысла сюжетных картинок стандартного времени предъявления оказывалось недостаточно. Кривая запоминания слов средней продуктивности - 3, .4, 5, 6, 7. Отсроченное вопроизведение - шесть слов.

                При рассматривании тестовых изображений с одновременной регистрацией движений глаз отчеты больного Тух. об увиденном зависели от сложности изображения: он правильно опознал картинку - лицо девочки; картинки-химеры определял лишь по левой части изображения, а правая часть изображения, где движений глаз было меньше, не отражалась в отчетах. Общий смысл сюжетной картины «Разбитое окно» остался больному непонятен, интерпретация давалась только по левой части изображения: «Мужчина двум учащимся показывает разбитое окно». Однако при длительном времени экспозиции той же картины больной давал правильную оценку изображения.

Наконец, как уже говорилось выше, у одного больного (С.) с поражением правой теменной области (диагноз: менингеома средней трети верхнего сагиттального синуса справа) наблюдалась гиперактивность в работе ГДС. Можно думать, что экстрацеребральный характер и небольшие размеры опухолевого узла (при отсутствии окклюзии верхнего сагиттального синуса) были факторами, оказывавшими в совокупности только ирритативное воздействие на медиальные отделы верхней теменной области. Частота фиксаций при рассматривании различных изображений у данного больного была выше, чем в норме: 2,7 фjс - в левом и 2,38 фjс - в правом поле зрения. Амплитуда саккад была ниже, чем в норме: 4,90, т. е. гиперактивность проявлялась в обеих половинах поля зрения, но преимущественно в контралатеральном очагу поражения поле зрения и только в виде увеличения частоты фиксаций. При рассматривании изображений больной оценивал их адекватно и времени на опознание ему требовалось меньше, чем здоровым испытуемым. По-видимому, недостаточная амплитуда саккад компенсировалась у него повышенной частотой фиксаций. Такое парадоксальное «улучшение» параметров работы пораженного мозга проявлялось и при исследовании времени реакции у больных с небольшими поражениями и очагами фокальной эпилепсии, действующими на неспецифические структуры мозга [19].

 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

 

Итак, сопоставление особенностей нарушения зрительного восприятия с характеристиками работы где у больных с поражениями медиальных отделов мозга показало, что тип нарушения зрительной гностической деятельности и соответствующие ему изменения в работе где связаны с локализацией очага поражения в срединных структурах мозга, т. е. в структурах, которые относятся к неспецифической активирующей системе. При анализе результатов было установлено, что наибольшие изменения в зрительном восприятии - тип А, в виде аспонтанности и наибольшего снижения показателей работы ГДС наблюдаются у больных с поражением лобных долей мозга (особенно левой лобной доли). У таких больных грубо нарушено понимание смысла изображения, причем неадекватный отчет включает лишь часть изображения, находящуюся в ипсилатеральном очагу поражения поле зрения. При массивных поражениях лобных долей с преимущественным воздействием опухолевого процесса на левую лобную долю снижение частоты и амплитуды движений глаз отмечалось в обеих половинах поля зрения. Вербальный отчет практически  отсутствовал. При правосторонних поражениях снижение динамических характеристик где регистрировалось преимущественно в контралатеральном очагу поражения поле зрения.

                У больных второй и третьей групп с поражением медиальных отделов теменных и теменно-затылочных отделов мозга частотные и амплитудные показатели работы где были изменены в меньшей степени, чем у «лобных» больных, что проявлялось В виде общей замедленности движений глаз и уменьшении их амплитуды по сравнению с нормой. При этом узнавание простых изображений было сохранным, а сложных - сюжетной картины и картинок-химер - фрагментарным. У одного больного второй группы выявилась гиперактивность в работе ГДС в виде значительного повышения числа фиксаций при безошибочном опознании всех тестовых изображений.

                Таким образом, можно сказать, что выделенные три типа нарушений зрительной гностической деятельности имеют непосредственную связь с характеристиками работы ГДС.

Эксперименты показали также, что аспонтанность и инактивность, которые проявляются не только на поведенческом уровне (в двигательной, речевой, мнестико-интеллектуальной сферах), но и в зрительно-гностической деятельности и в работе ГДС, связаны с различной локализацией и латерализацией поражения. Регистрация движений глаз у наших больных показала, что для поражения передних отделов более характерно преобладание снижения уровня спонтанности ГДС, что может лежать в основе нарушений зрительно-гностической деятельности, а для поражения задних отделов мозга - снижения уровня активности.

В целом результаты исследования динамических характеристик движений глаз во время зрительного восприятия указывают на то, что неспецифические структуры мозга принимают непосредственное участие в осуществлении зрительной гностической деятельности.

ВЫВОДЫ

 

1. У больных с поражением медиальных структур головного мозга выделены три типа нарушений зрительного восприятия (А, Б, В).

2. В каждом выделенном типе обнаруживаются различные варианты соотношений изучаемых нейродинамических характеристик зрительного восприятия - аспонтанности и инактивности.

3. Различные нарушения восприятия зрительных объектов по-разному отражаются в динамических характеристиках ГДС - в изменениях амплитуды и количества фиксаций.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Андреева Е. А., Вергилес Н. Ю., Ломов Б. Ф. Механизмы элементарных движений глаз как следящая система.- В кн.: Моторные компоненты зрения. М., 1975.

2. Артемьева Е. Ю., Хомская Е. Д. Воспроизведение заданного ритма движений глаз по памяти.- Вопр. психологии, 1965, № 6, С. 110-115.

3. Белый Б. И. О синдроме аспонтанноети при опухолях лобных долей.- Ж. невропатол. и психиатрии, 1979, № 7, С. 901-906.

4. Боброва Э. С. Исследование саккадических и следящих движений глаз при различных локальных поражениях мозга: Автореф. дис. на соискание уч. ст. канд. психол. наук. М., 1972.

5. Владимиров А. Д. Методы исследования движений глаз. М., 1972.

6. Владимиров А. Д., Лурия А. Р. Нарушение зрительного восприятия при поражении полюсов лобных долей мозга.- В кн.: Проблемы нейропсихологии. М., 1977.

7. Владимиров А. Д., Хомская Е. Д. Процессы экстраполяции в глазодвигательиой системе. М., 1981.

8. Гиппенрейтер Ю. Б. Движение человеческого глаза. М., 1978.

9. Карпов Б. А. О некоторых результатах исследования особенностей управления взором при синдромах поражения лобных систем мозга у. человека.- В кн.: Моторные компоненты зрения. М., 1975, с. 114-150.

10. Карпов Б. А., Карпова А. Н., Меерсон Я. А. Оптико-моторные компоненты опознания при поражении затылочных отделов мозга.- Физиол. человека, 1975, т. 1, № 2.

11. Кapпoв Б. А., Карпова А. Н., Меерсон Я. А., Тонконогий И. Н. Исследоваиие состояний глазодвигательных функций при расстройствах зрительного опознания.- В кн.: Переработка информации в зрительной системе. М., 1976, с. 85-90.

12. Корчажинская В. И., Кузьмина Т. В., Щербакова Е. Я., Лебедев А. Н. Интегративная деятельность мозга при локальных поражениях. М., 1980.

13. Корчажинская В. И., Попова Л. Т. Мозг и пространственное восприятие. М., 1977.

14. Кузьмина Т. В., Корчажинская В. И. Анализ структуры нарушений высших мозговых функций при менингеомах срединной щели.- Вестн. ГАН СССР, 1978, № 3.

15. Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушение при локальных поражениях головного мозга. М., 1962.

16. Лурия А. Р., Хомская Е. Д. Нейропсихологические симптомы поражения медиальных отделов больших полушарий.- В кн.: Глубинные структуры мозга. М., 1969.

17. Лурия А. Р., Кapnoв Б. А., Ярбус А. Л. Нарушение восприятия сложных зрительных объектов при поражении лобных долей мозга.- Вопр. психологии, 1966, № 3.

18. Спирин Б. Г. Проявление патологической инертности после операции на передних отделах больших полушарий головного мозга у человека.- В кн.: Лобные доли и регуляция психических процессов. М., 1966, с. 356-387.

19. Москатова А. К. Особенности нейродинамики кожного анализатора при очаговых поражениях мозга.- В кн.: Материалы объединенной конф. молодых нейрохирургов. Киев, 1966, с. 305-307.

20. Хомская Е. Д. О корковой регуляции движений глаз.- Вопр. психологии, 1963, № 3 С.64-72.

21. Хомская Е. Д Мозг и активация. М., 1972.

22. Шахнович А. Р. Мозг и регуляция движения глаз. М., 1974.

23. Ярбус А. Л. Роль движения глаз в процессе зрения. М., 1965